HISTORIA CLINICA ...

                                                               HISTORIA CLINICA

HISTORIA DE PSICOLOGIA

 

                                                         FECHA 08- Mayo- 2013

                                                                                      Año            Mes            Día

                                                                                          (Apertura de la historia)

                                                          

1.     DATOS DE IDENTIFICACION DEL ADULTO/A

 

1.1.         Nombres y Apellidos : María

1.2.         Lugar y fecha de nacimiento: 01-05-1984 Belén           Edad Actual: 29

1.3.         Dirección Calle 2da no 19-57 Barrio universitario

Teléfono 3103360282 Localidad Sogamoso Estrato2

1.4          Lugar de Procedencia: Belén       Rural:_________ Urbana: x

1.5          Escolaridad: Bachiller Básico y Auxiliar de enfermería

1.6          Religión: Católica

 

2.     MOTIVO DE CONSULTA

 

Escriba textualmente y en comillas el motivo expresado  por el paciente.

 

La paciente presenta baja autoestima tiende a  ser inquieta, inestable y eternamente inconforme, con personalidad desorganizada y un concepto muy pobre de sí misma, no le interesa la vida social agitada, es sensible en sus relaciones interpersonales, dada  a preocuparse a lo que otros puedan pensar  u opinar  de ella.

 

 

3.     DESCRIPCION DE LA PROBLEMÁTICA

 

(Inicio o primeras manifestaciones de la problemática, desarrollo, mejoría observada y manejo que se      le  ha dado)

 

Su rendimiento educativo: Era Bueno, su comportamiento lo consideraba bueno aunque una vez la llevaron a coordinación.

 

Como era su comportamiento: Era bueno aunque una vez la llevaron a coordinación.

 

Usted observo algún comportamiento extraño (permanecía aislada, preocupada, lloraba con frecuencia)

 

No, su comportamiento era alegre.

 

 

4. ANTECEDENTES FAMILIARES

      4.1 Composición Familiar

 

NOMBRE	PARENTESCO	EDAD	ESCOLARIDAD	OCUPACION
Reyes de Jesús rincón	papa	51	Tercero de primaria	Comerciante
Ricasinda Vargas	madre	50	Quinto de primaria	Comerciante
José dario rincón Vargas	hermanos	28	Bachiller	Conductor
Yeferson rincón Vargas		27	Bachiller	Comerciante
Holman ferney rincón Vargas		16	bachiller	Estudiante

 

 

4.2  Dinámica y Relaciones Familiares

 

Comunicación, autoridad, responsabilidad, toma de decisiones, interacción, normas, conducta de los padres y hermanos hacia usted con discapacidad: rechazo, sobreprotección, indiferencia, ambivalencia.

 

Relación entre los padres:

 

Llevan buena comunicación, estrictos, libre de tomar decisiones, comparten mucho, sobreprotección la cuidaban mucho, normas como no llegar tarde a

La casa, cuidar a tus hermanos y ayudar en los oficios en la casa, muy responsables con el cuidado de ella.

 

 

Relación entre los hermanos:

 

Discutían muy de vez en cuando, llevan una buena relación con los hermanos, sobreprotección, libre de tomar decisiones

 

 

Relación Padres – Hijos:

 

A veces los corregían, son equitativos, dialogaban, buena interacción.

 

 

4.3  OTROS ANTECEDENTES

 

Enfermedad mental            SI  ›  NO X                             Epilepsia    SI  ›  NO X

Retardo mental        SI  ›  NO X                             Adicciones SI  ›  NO X

Otros                       SI  ›  NO X                            Cuál?_________________

 

Descripción?   

 

5. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 

SI  ›  NO X

Nombre del Medicamento: No

Dosis Diaria: No

 

6.      HABITOS

 

6.1   SUEÑO

 

Trastornos (Insomnio hipersomnio, sonambulismo, sueño intranquilo)

Número de horas que duerme: Duerme 7 horas de 9 a 5

 

Descripción: Siente hipersomnio y en un tiempo por la migraña se desvelaba, no sufre de sonambulismo, ni de sueño intranquilo

 

 

 6.2  ALIMENTACION

 

Bulimia: no

Anorexia: no

 

Descripción: Comida balanceada.

 

7.     SEXUALIDAD

 

(Masturbación; abuso sexual, actitud de los padres frente a las manifestaciones; tiene vida sexual activa, planificación)

 

No nunca, no fue abusada sexualmente, los padres no hablaban mucho de sexualidad sino que tenía que irse si llegaba a quedar embarazada algún día

 

Si tiene un complejo porque quisiera estar más delgada, también que le quiten cola  talla media

 

 

8.     COMPORTAMIENTO DEL ADULTO DURANTE LA SESION

 

Es una persona prevenida, presentaba síntomas de ansiedad, desconfiada.

 

 

8.1. ANALISIS SEMIOTICO.

          

COMPORTAMIENTO
Confiado	desconfiado
Extrovertido	introvertido
tranquilo	inquieto
cooperador	renuente
interesado	Apático
amable	descortés
relajado	Tenso

ASPECTO CORPORAL
COMPLEXIÓN	Talla baja	Talla alta
	Exceso de peso	delgadez
EDAD APARENTE	Menor	Mayor

 

                  

 

 

 

 

 

NIVEL DE EMPATIA

EXCELENTE

MUY BUENO

BUENO

REGULAR

MALO

 

                                       

                         

    

EMOCIONES

Miedo

Alegría

Tristeza

Enojo

Amor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ESTILO DE VESTIR
	BIEN	REGULAR	MAL
DEPORTIVO
FORMAL
CASUAL	X
ALIÑO

ARREGLO PERSONAL
	CUIDADO	DESCUIDADO
CABELLO	X
UÑAS	X
MAQUILLAJE	X
HIGIENE	X
OLOR	AGRADABLE	DESAGRADALE
	X

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. EXAMEN CLINICO PSICOLOGICO


Aspectos Generales: Porte, Comportamiento y Actitud

1.1. Apariencia general: Es una persona mantiene una buena apariencia física.

1.2. Comportamiento: Es una persona desconfiada y a la vez no demuestra sinceridad, mantiene buena actitud.

 

¿Cómo es su expresión Facial?

 

Aparenta ser una persona feliz pero esconde un sentimiento de tristeza

 

¿Cómo es su relación con el psicólogo?

 

Presento una relación regular debido a que es una persona desconfiada y reservada en sus cosas personales.

 

1.3. Molestia principal

¿Qué le molesta más a usted?

 

R// Que la gente sea egoísta, la indiferencia, los chismes y la envidia.

 

¿Cómo le ha afectado a usted ese malestar?

 

R// Emocionalmente por parte de la familia porque ella ha progresado y les produce envidia, esto le genera  tristeza y decepción.

 

3.     Atención conciencia y orientación
2.1. Atención
R// Presenta una atención dispersa.

2.2. Estado de conciencia

R// Intranquila porque quiso hacer algo y no lo cumplió

2.3. Orientación: Es una persona desubicada.

 

2.3.1. Tiempo
¿Qué fecha estamos? R// no ¿Qué día es hoy? R// no
¿En qué mes estamos? R// no ¿Año? R//Si

¿Qué hora es aproximadamente? No
¿Quién soy yo?

R// Una persona importante más o menos amable, colaboradora y alegre ¿Qué hago yo? Trabajar juiciosa

3. Lenguaje
3.1. Calidad: bueno                   3.2. Tono de voz: bajo                          Velocidad: lenta
3.4. Cantidad: regular

 

4.     Estado afectivo

 

4.1. Estado de Ánimo: Presenta un bajo autoestima e inconformidad.

 

4.2. Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta)

R//

4.3. Ansiedad

Manifestaciones Psicológicas:

Manifestaciones Físicas: Sudoración, palidez, etc.

No presenta ninguna de las anteriores.

4.4. Irritabilidad
R// Si a  veces

4.5. Depresión
¿Llora a menudo? No
¿Considera que no vale la pena vivir? ¿Por qué? No porque considera que necesita cuidar a sus hijos que son el motor de vida
 
5. Actitudes y tendencias dominantes
5.1. Tendencias Pesimistas: No
¿Cómo le va, desde que usted se siente mal?
¿Piensa que es responsable de ello?

5.2. Tendencia Paranoide
¿Cómo la trata la gente? Bien  pero a veces mal
¿Le parece que los demás no lo quieren? No piensa que si la quieren
¿Qué tratan de hacerle?

5.3. Tendencia Delusiva
¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? no
¿La gente puede leer sus pensamientos? Si a veces
¿Tiene usted poderes mágicos? no

 

 5.4. Tendencia Hipocondríaca
¿Piensa usted que siempre está enfermo? no

¿Le preocupa mucho su salud? Si

5.6. Tendencia Fóbica
¿A que teme usted? A las alturas, las ratas

5.     Memoria y funciones intelectuales
6.1. Memoria
Mas o menos

 

La paciente presenta un tipo de memoria sensorial, porque  tiene una gran capacidad de procesamiento aunque un tiempo de duración muy breve. Corresponde al almacenamiento inicial y momentáneo de la información que nos llega a través de los sentidos.

6.2. Funciones intelectuales
no comprende fácilmente lo que se le pide

7. Sociabilidad (Limitaciones con las personas que lo rodean)

Si a veces porque a veces no hay confianza o no le cayó bien esa persona.

10. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

 

Se recomienda que la paciente controle sus niveles de ansiedad, y aumente su autoestima lo cual le generar un mejor concepto de si misma.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Karen Yeritza Álvarez Castillo

Dannit Alexandra Hernández Cristancho

Ashley  Caro

Jenny Tatiana Rodríguez Orduz

Karen Lorena Torres Merchán

Luz Estela Lemus Barrera

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Nombre del Psicólogo                                    Firma